

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แสดงไว้เป็นความจริงทุกประการและได้แนบหลักฐาน         (ส่วนที่ไม่เกิน 10,000 บาท)                      10,00000
และใบแนบ (ถ้ามี) รวม                                    ฉบับ                                                                        
